صفحه اصلي > باکس 3 > فرم ثبت شکایات 

فرم ثبت شکایت بیمارستان امام علی (ع) شهرستان رودان

لطفا به نکات ذیل توجه نمایید:

1- نظرات خود را حتی الامکان کوتاه و روشن بیان نمایید.

2- چنانچه از فرد خاصی شکایت دارید نام و مشخصات وی را ذکر نمایید

3- اعلام شماره تماس جهت انجام اقدامات تکمیلی ضروری می باشد.
4-
در صورت اثبات عدم قصور همکاران و اظهارات خلاف واقع شاکی ، حق اعاده حیثیت و شکایت در مراجع قضایی برای پرسنل و مرکز محفوظ می باشد.

نام : *
نام خانوادگی : ***
نام پدر:
تاریخ شکایت:
ساعت وقوع مشکل: *
آدرس منزل :
تلفن ثابت یا همراه: *
آدرس محل کار:
تلفن محل کار:
شرح شکایت :

بند2: بخش / واحد مورد شکایت:

*
بند3: آیا از فرد خاصی از بیمارستان شاکی هستید؟ بله لطفا نام ببرید: * خیر
فرد مورد شکایت: *
بند4: موضوع مورد شکایت:

تسهیلات رفاهی، تغذیه، نظافت
میزان هزینه
برخورد نامناسب
نبود تخت خالی
عدم رضایت از خدمات درمانی ارائه شده
لغو یا تعویق عمل جراحی، تصویر برداری و .....
عدم کنترل مناسب یا به موقع درد
نوبت دهی
معطلی یا انتظار بیش از حد

عدم دسترسی به پزشک یا پرستار

ارائه اطلاعات ناکافی یا غیر قابل فهم

سایر موارد

آیا از پرسنل بیمارستان کسی ادعای شما را تایید می کند؟ نام پرسنل:
واحد محل کار